Ишемические патологии головного мозга: что необходимо знать

Инсульт, иначе, острое нарушение мозгового кровообращения — заболевание, относящееся к одному из наиболее распространенных во всем мире. Ишемический инсульт головного мозга диагностируется у более 70% пожилых людей, не минует он и молодых. Почему развивается состояние, как оно проявляется и каковы его последствия?

ОСОБЕННОСТИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Головной мозг — сложная структура, отвечающая за жизнедеятельность всего организма, поэтому потребность органа в кислороде чрезвычайно высока. Доставляет его в мозговые ткани кровь, передвигаясь по сосудам кровеносной системы, жидкость обеспечивает достаточное питание всех отделов, поддерживая нормальное функционирование систем. В норме в минуту на 100 г мозговой ткани кровоток должен предоставить 55 мл крови.

Ишемический инсульт, еще один термин — инфаркт мозга, наступает вследствие снижения или полного отсутствия кровотока в определенном участке мозга. При этом ввиду отсутствия питания происходит повреждение и отмирание тканей этого участка и прилегающих тканей в мозге с утратой их функций. Состояние развивается из-за закупорки кровеносного русла тромбом или эмболом.

Отягощающим фактором течения инсульта является отек тканей мозга — так организм реагирует на патологические процессы, их степень связана с обширностью поврежденного очага. Поскольку мозг увеличивается в объеме, происходит сдавливание его жизненно важных структур, что довольно часто приводит к смерти больного. Дополнительно из-за отечности тканей ишемия может трансформироваться в геморрагический инсульт (вероятность развития событий 5%), выброс крови отягощает прогноз и часто приводит к смерти. Геморрагический инсульт — вследствие разрыва сосуда происходит кровоизлияние в головной мозг.

У пациентов максимальное проявление отечности наступает на 2–3 сутки после приступа, если он перенесет это состояние, далее возможно постепенное восстановление функций, насколько позволяет тяжесть состояния.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ИНСУЛЬТА

Независимо от причин, вызвавших состояние инсульта, в мозге происходит серия патологическо-химических и физиологических процессов, приводящих к необратимым изменениям в нервных волокнах, их гибели и некрозу близлежащих тканей. Течение всех реакций развивается в динамике, но потенциально обратимо, уровень повреждений будет зависеть от длительности и глубины нарушения кровотока.

Как развивается процесс:

• при незначительном снижении уровня кровотока в нейронах происходит резкое сокращение количества белка, это первичная реакция организма на недостаток питания;
• когда на 100 г ткани поступает 35 мл крови (норма, как вы помните, 55 мл), происходит расщепление глюкозы, биохимические процессы в мозговых клетках нарушаются;
• если поток сократился до 15 мл или совсем прекратился, начинается стремительное разрушение, изменения затрагивают функции коры, в нейронах возникают метаболические изменения, развивается ацидоз, гипоксия, образуется зона инфаркта;
• состояние называется ишемический каскад, у организма есть 6, максимум 8 минут, чтобы восстановить нормальную работу, если этого не происходит, начинается гибель нейронов;
• участок инфаркта окружен пенумброй (зоной полутени). Вследствие реакции сосудов на повреждение, развивается цитотоксический перфикальный отек. Если лечение начать вовремя, изменения регрессируют (то есть происходит восстановление). При позднем обращении, расширяется область поражения, развивается отек полушарий.

На тяжесть состояния влияет объем поврежденного сосуда, локализация ишемии, время медицинской помощи и сопутствующие заболевания, возраст человека.     

ПРИЧИНА РАЗВИТИЯ ИНСУЛЬТА

Ишемический инсульт развивается по причине перекрытия просвета мозгового сосуда тромбом, атеросклеротическим элементом или эмболом. Иногда к состоянию приводит спазм артерии или ее механическое сдавливание.

Факторов, способных вызвать мозговой инфаркт множество, к распространенным патологиям относится:

• атеросклероз. Закупоривая артерии, холестериновые бляшки сужают просвет кровеносного сосуда. Иногда происходит их отрыв, перемещаясь с кровотоком в дистальные отделы, фрагмент вызывает эмболию. А также при отрыве бляшки на поврежденной стенке сосуда формируются тромбы, перекрывающие его просвет;
• кардиогенная эмболия. Причиной образования эмбола в сердечных клапанах или тромба внутри органа чаще становится мерцательная аритмия, инфекционный эндокардит и протезы клапанов, а также иные сердечные патологии, протекающие с расстройством нормального ритма и гемодинамики. Риск повышается, если заболевание отягощено гипертензией и атеросклерозом;
• артериальная гипертензия. При стойком повышении давления развиваются изменения в стенках артерий, вызывая гиалиноз, в результате просвет их сужается, нарушаются гемодинамические процессы. Гипертония — спутник атеросклероза, также провоцирует заболевания сердца, чем опосредованно влияет на формирование ишемии;
• гемодинамические нарушения. Вызываются сдавливанием артерий по причине остеохондроза шейного отдела или новообразования. Нарушение кровотока вызывает расслаивание стенок сонной артерии, происходит снижение давления, приводящее к недостаточному кровоснабжению тканей мозга и инсульту;
• заболевания. К ним относятся: сахарный диабет, при котором повышенный сахар разрушает стенки кровеносных сосудов, вызывая деформацию и атеросклероз; варикоз нижних конечностей провоцирует формирование тромбов. Их появлению способствуют ревматоидный артрит, васкулиты, инфекционные артеириты, аутоиммунные патологии: красная волчанка, Такаясу, заболевания крови. Патологии мозговых сосудов, к примеру, болезнь Мойамойа приводит к постепенному сужению просвета сосудов мозга;
• курение. Токсины и смолы при вдыхании сигаретного дыма вызывают спазм мозговых сосудов, следовательно, повышают опасность развития инсульта.

Для диагностики ишемического инсульта причины его возникновения важны при проведении профилактики формирования окклюзивных процессов и его лечения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Дифференциация ишемического инсульта происходит по клиническим и этиологическим аспектам, также классификация производится по зонам мозгового инфаркта.

По длительности и скорости формирования неврологического дефицита:

• транзиторная ишемическая атака, иначе ТИА. Для нее характерны очаговые повреждения с последующим регрессом в течение 24 часов;
• «малые инсульты», к ним относятся пролонгированные ишемические атаки, когда неврологическая патология восстанавливается от 2 суток до 3 недель;
• для прогрессирующего инсульта характерно постепенное нарастание симптоматики, когда состояние развивается на протяжении двух суток, при этом функции после лечения восстанавливаются;
• тотальный инсульт вызывает стабильные мозговые нарушения, иногда отмечается неполный регрессирующий дефицит.

По тяжести состояния:

• легкая степень. Симптомы выражены неярко, улучшение наступает в течение 21 дня;
• средняя степень. Не сопряжена с расстройством сознания, преобладает очаговая клиника;
• тяжелая степень. Сопровождается тяжелыми общемозговыми нарушениями, грубым очаговым неврологическим дефицитом, тяжелым угнетением сознания, зачастую дислокационными симптомами.

По причине заболевания инсульты разделяют на:

• атеротромботический;
• кардиоэмболический;
• гемодинамический;
• лунакарный;
• реологический.

Окклюзия (непроходимость) сосудов может развиться в бассейне мозговых, позвоночных и сонной артерий. 

СИМПТОМЫ ИШЕМИЧЕСКОГО МОЗГОВОГО ИНФАРКТА

Клиника ишемического инсульта напоминает признаки ТИА, но выражена более ярко, отличаются стойкостью, функциональные нарушения шире, состояние больного тяжелее, иногда сопровождается комой.

Симптоматика обусловлена участком поражения мозга, в основной массе, а это 80% случаев, возникает в средней артерии мозга, оставшиеся 20%, формируются в других мозговых сосудах. Иногда состояние развивается стремительно, обычно так бывает при кардиоэмболической форме. Случается, симптомы нарастают постепенно (атеротромботический инсульт), несколько часов иногда и суток, нередко дебютирует ночью, бывает им предшествует ТИА:

• у человека появляется головокружение;
• в глазах темнеет;
• развивается проходящая слабость или онемение;
• на короткое время нарушается речь.

Ишемический инсульт сопровождается общемозговыми проявлениями:

• головная боль и болезненные ощущения в глазах, усиливающихся при движении;
• внезапно немеют конечности, часть тела или лица;
• возникает состояние оглушенности;
• утрата ориентировки в пространстве;
• потеря способности внятно произносить слова;
• нечеткость зрения или двоение предметов;
• тошнота и рвота;
• нарушение мимики.

Нередко состояние сопровождается потерей сознания, с судорожными реакциями. Первые 3–6 часов после наступления мозгового инфаркта особенно важны, этот период еще можно избежать необратимых изменений в мозге человека, возможно, спасти ему жизнь.

Когда окружающие заметили изменение в поведении больного, если даже два этих признака присутствуют, необходимо срочно вызвать неотложку, чтобы успеть оказать своевременную квалифицированную помощь.

ОЧАГОВЫЕ СИМПТОМЫ

Помимо общемозговых признаков, неврологического дефицита об инфаркте мозга свидетельствуют специфические симптомы. Для них свойственно разнообразие проявлений, зависят они от участка повреждения. При этом важно знать, что нервные пучки в мозге перекрещиваются, страдает противоположная сторона тела.

К примеру, при окклюзии в правом полушарии, парез конечностей или паралич развивается слева. Но на лице изменению подвергнется пострадавшая сторона:

• лицо перекашивается;
• носогубный треугольник сглажен;
• правая щека отвисает;
• при попытке демонстрации языка, он откланяется влево.

Для левостороннего поражения характерно нарушение функций речи и паралич правой стороны.

При развитии ишемии в базилярном бассейне больного беспокоят:

• головокружения, усиливающиеся, при повороте шеи;
• нарушение координации;
• изменения затрагивают зрение и глазодвигательные функции;
• человеку сложно выговорить некоторые буквы;
• голос хриплый или очень тихий;
• могут появиться проблемы с глотанием;
• возможен парез или паралич конечностей.

При формировании тромба в позвоночной артерии, элемент поднимается выше и перекрывает базилярный сосуд, несущий питание в стволовой сегмент мозга. Развивается опасное состояние, которое наиболее часто приводит к летальному исходу или тяжелой инвалидности. В стволе мозга расположены нервные пути, центры дыхания и управления тонусом сосудов. Поэтому патологическое состояние стремительно прогрессирует, проявления тяжелые:

• потеря сознания;
• квадраплегия (наступает частичный или полный паралич всех конечностей);
• изменение ритма дыхания;
• наращение функций органов таза;
• снижение сердечной деятельности;
• цианоз (посинение) лица из-за недостатка кислорода.

Обычно с такой симптоматикой больные погибают.

При мозжечковом поражении клиническая картина следующая:

• головная боль острая, сопровождается головокружением;
• тошнота и рвота;
• движения несогласованны;
• заметна неустойчивость походки с уклоном в сторону пораженного участка;
• нистагм (непроизвольные очень быстрые колебательные движения глаз (до нескольких сотен в минуту).

Тяжелые случаи сопровождаются утратой сознания, комой, присоединяется отек, что приводит к сдавливанию стволового сегмента и усугубляет ситуацию. Кома практически всегда развивается при мозговом отеке, так бывает при обширной ишемии всего полушария.

ДИАГНОСТИКА

Как диагностируется ишемический инсульт:

• врач проводит осмотр больного, используя физикальные (физические) методы обследования, измеряется АД, выявляются присутствующие патологии, особое значение придается недугам, влияющим на развитие инсульта;
• обязательно назначается исследование крови: анализируется биохимический состав и общие показатели, оценивается уровень холестерина, наличие сахара, гемостазиограмма определяет степень свертываемости крови;
• ЭКГ позволяет оценить работу сердца и его ритм;
• проводится компьютерная томография, если есть возможность — МРТ мозга, метод даст представление о локализации очага поражения, степени распространения;
• ангиография точно укажет место окклюзии сосуда.

Важно провести дифференциальную диагностику, так как симптомы при эпилепсии, новообразовании в мозге, менингите и геморрагическом инсульте схожи.

ЛЕЧЕНИЕ

При инфаркте мозга комплекс терапевтических мероприятий разделяют на два типа. Направление базисного лечения — стабилизация функций систем организма, предотвращение развития осложнений. Особенности специфических мероприятий будут зависеть от локализации инсульта, причин его развития. 

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

Лечение назначается всем пациентам независимо от типа инсульта и характера поражения:

• больным в коме и с нарушением дыхательных функций важно восстановить процесс оборота воздуха через легкие. Пациентам проводят процедуры по оксигенаци организма. Тем, кто без сознания применяется интубация трахеи, переставшим дышать — ИВЛ;
• для поддержания нормальной жизнедеятельности и ритма сердца, назначаются антиоксиданты, препараты, оказывающие кардиотоническое воздействие и устраняющие коронарную недостаточность;
• для снижения и предотвращения отека мозга используются диуретики;
• давление поддерживают на уровне не выше 10 единиц от привычных показателей;
• поддерживается кислотно-щелочной и водно-солевой баланс.

Параллельно проводится лечение системных заболеваний, устранение судорожных проявлений и болевых ощущений.

СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

К принципам специфической терапии относят восстановление кровообращения в тканях мозга, поддержание в нем обменных процессов, защиту мозга от структурных повреждений:

• гемодинамические процессы восстанавливаются при помощи лизиса эмбола или тромба (не позднее 6 часов) с помощью введения тромболитиков (Плазминоген, Актилизе);
• антикоагулянты (ацетилсалициловая кислота) используются для предотвращения тромбообразования.
• применяются вазоактивные препараты для расслабления тонуса мышц сосудов;
• ноотропы назначаются для снижения мозговых изменений, возобновления обменных процессов, энергетического обеспечения нейронов.

Для восстановления больного и профилактики повторного мозгового инфаркта важны реабилитационные мероприятия.

ПОСЛЕДСТВИЯ

Состояние больного после ишемического инсульта будет зависеть от степени и длительности поражающего воздействия и размера участка мозга, где произошло сужение. Обычно полностью восстанавливаются только 10% пациентов, в некоторых случаях функции компенсируются за счет перераспределения связей между нейронами, большей части пациентов приходится жить с ограниченной двигательной активностью.

 Возможные последствия:

• утрата двигательные функции. Движения начинают восстанавливаться уже через неделю после приступа, чувствительность появляется позже. Окончательных результатов можно достичь года через два реабилитационных мероприятий, иногда остается слабость в конечностях, парезы (слабость) мышц. Если в первый месяц положительных динамических изменений не происходит, прогноз нельзя назвать благоприятным;
• речевые нарушения. Проблемы с речью характерны для левостороннего поражения. Функции удается восстановить не ранее полугода, для полной реабилитации речи понадобится года 2 или 3;
• снижение когнитивных способностей. Из-за очаговых поражений больной теряет способность надолго концентрировать внимание, ухудшается память, снижается мыслительная деятельность, больному сложно ориентироваться в новой обстановке;
• психические нарушения. Нередко у больных, перенесших инсульт, развивается постинсультная депрессия. Состояние обусловлено переживаниями человека об утраченных функциях, он беспокоится, что не сможет восстановиться, что в тягость своим близким. Характеризуется сменой настроения, апатией, но ситуация поддается коррекции;
• нарушение глотания. Происходит при очаге ишемии в стволовом сегменте мозга, при этом поражаются ядра нейронов, управляющие функцией. Состояние опасно тем, что возможно проникновение части пищи в дыхательные пути, это может вызвать пневмонию или асфиксию;
• нарушение координации. Человека беспокоят головокружения, походка становится шаткой, больной может упасть при резком повороте.

У 10% людей, перенесших инсульт, остается стойкое возбуждение нейронов мозга, вследствие чего возникают приступы эпилепсии различной интенсивности.

ПРОГНОЗ

При ишемическом инсульте головного мозга прогноз уже считается благоприятным, если больной выжил, пусть даже и с остаточными явлениями или инвалидностью. Ведь четверть больных погибает только в первый месяц после приступа. Смертность в течение года наступает в половине случаев.

Полностью выздоравливают только 10% из людей, перенесших катастрофу мозговых сосудов, возвращается к работе каждый пятый пациент.  

У тех, кто выжил, в течение 5 лет повторение эпизода наступает у 50%.

Для каждого человека невозможно спрогнозировать развитие ситуаций после приступа, все зависит от многих факторов: степени повреждений и образа жизни, своевременного лечения, болезней и возраста больного. Статистические данные указывают на некоторые закономерности, которые влияют на утяжеление прогноза:

• известно, что горожане в два раза чаще страдают инфарктом мозга, чем жителя села, но выживаемость из-за своевременной медицинской помощи выше;
• при вторичном приступе последствия тяжелее;
• смертность выше среди пациентов старше семидесятилетнего возраста, восстановление у таких больных тоже протекает сложнее;
• по степени выраженности изменения личности и скорости регресса симптомов специалисты судят о прогнозе заболевания.

Можно надеяться на оптимистичный прогноз, если квалифицированная помощь была оказана в первые часы нарушения кровообращения, раннее самовосстановление и активный прогресс во время лечения. Для больных, перенесших ТИА, разработаны шкалы риска, которые достаточно точно определяют степень опасности повторного инсульта.

После лечения инфаркта мозга для восстановления утраченных функций и предотвращения рецидива необходимо пройти реабилитационный курс. Больному следует внимательно относиться к своему здоровью, скорректировать питание, обеспечить посильную физическую нагрузку. Важна и забота близких людей: если человек будет знать, что он нужен и любим, выздоровление у него пойдет быстрее.